Flúor en odontología

FLÚOR

            El flúor (F^-) es el primer elemento de la familia de los halógenos y el elemento químico más reactivo, distribuido altamente en la naturaleza, en animales plantas y minerales, por lo cual es casi imposible no consumirlo a través de la dieta. Los principales alimentos que contienen flúor son el pescado y el té.

No se encuentra de manera libre sino formando compuestos químicos como la hidroxiapatita.

            Cuando se ingieren líquidos que contienen fluoruros, una pequeña cantidad es tomada por los fluidos orales, la cual puede ser incorporada a las estructuras dentales por acción tópica. La otra parte del fluoruro ingerido pasa por difusión a través del tracto gastrointestinal al estómago y al intestino delgado, alcanzando su mayor concentración plasmática en una hora para ser distribuido por todo el organismo.

            Se ha demostrado que la presencia y enriquecimiento de flúor en el esmalte detal a través de diferentes regimenes terapéuticos puede influir en la resistencia del esmalte al ataque la caries dental.

FORMAS DEL FLÚOR

            El esmalte aumenta su resistencia, básicamente debido al ion flúor que esta presente en el medio bucal de dos formas:

-Flúor estructural: es aquel que se encuentra  incorporado a los cristales del esmalte formando cristales de fluoroapatita y fluorhidroxiapatita

 -Flúor lábil: se refiere al flúor absorbido o unido de forma laxa a la apatita de la superficie del esmalte y al flúor que forma parte de los depósitos  de fluoruro cálcico.

            Los depósitos de fluoruro cálcico son un reservorio de flúor en la superficie dentaria que solo se forma durante los tratamientos con soluciones de alta concentraciones de flúor.  Con la aplicación de flúor tópico se ayuda a la formación de estos depósitos, en especial cuando esta acidificado.

            La disolución de los depósitos de flúor es Ph dependiente, se presume que es porque los iones fosfato presentes en su superficie solo se desprenden cuando el Ph es bajo. Por este mecanismo el flúor se libera en el momento en que es mas necesaria su presencia (a PH bajo). La cantidad de flúor que puede movilizarse desciende durante el ataque acido, mientras que al mismo tiempo aumenta el flúor firmemente unido a la red cristalina. Se ha observado que es más importante en la prevención de las caries el flúor lábil que el flúor estructural.

MECANISMO DE ACCIÓN DEL FLÚOR

Trabaja en los procesos de desmineralización y remineralización que naturalmente ocurre en la boca.

Después de comer, la saliva contiene ácidos que ocasionan la desmineralización: una disolución del calcio y el fósforo que se encuentra debajo de la superficie dental.

En otros momentos (cuando la saliva es menos ácida) hace exactamente lo opuesto, repone el calcio y fósforo que conservan la fortaleza de los dientes. Este proceso es provocado por la remineralización. Cuando el fluoruro está presente en la remineralización, los minerales depositados son más duros y ayudan a fortalecer sus dientes evitando la disolución que se produciría en la próxima fase de desmineralización.

            Silverstone (1983) demostró que la presencia de bajas concentraciones de flúor en combinación con bajas concentraciones de calcio promueve la remineralización de las caries incipiente solo en un 72%, no siendo mas efectivo que en altas concentraciones tanto de calcio como del flúor.

 Precipitación de fluoruro de calcio en la superficie del esmalte: el uso del flúor fomenta la formación de fluoruro de calcio, la cual inicialmente inhibe la remineralización de caries incipiente, pero luego se disuelve liberando iones de flúor, lo que aumenta su concentración en la interfase placa- esmalte. Por último  el efecto antibacteriano el cual se realiza mediante:

1. Inhibición del crecimiento bacteriano: relacionado con la inhibición del metabolismo enérgico celular y con la alteración de la reacción de la biosíntesis

2. Inhibición de la absorción bacteriana a la superficie dentaria.

3. Inhibición de la acidogenesis, es decir, la capacidad de producir ácidos por la fermentación de carbohidratos

4. Disminución de la capacidad de la célula para vivir y metabolizar ácidos en un PH bajo ( aciduricidad)

5. Bactericida si existe un medio ácido en el exterior de la célula

Sustitución de iones hidroxilo por iones floruro: para formar fluorhidroxiapatita que es mas resistente a la disolución acida que la hidroxiapatita, lo cual ocurre después de la erupción dentaria o durante la maduración posteruptiva del esmalte.

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS FLUORUROS

El flúor puede utilizarse tanto de manera tópica como sistémica. Se ha comprobado que el flúor ejerce principalmente su efecto protector de las caries en el periodo posteruptivo, y sobre todo gracias a su acción tópica.

      Flúor Sistémico

            Existen diversas formas de administrar fluoruros por vías sistémicas bien sea que el flúor aparezca naturalmente o añadidos a otros productos como agua, alimentos o fármacos.

El flúor sistémico tiene efecto principalmente en el periodo preeruptivo por incorporación de flúor a través de la circulación sanguínea al esmalte en desarrollo. Sin embargo también tiene cierta acción durante el periodo posteruptivo.

En la formación del diente, durante el periodo de maduración del esmalte el flúor sistémico se incorpora a la estructura cristalina del esmalte y da lugar a la formación de fluorapatita y fluorhidroxiapatita que hace al esmalte más resistente a la desmineralización. El reparto del flúor en el diente no es homogéneo. La concentración mas alta se encuentra a nivel de la capa externa del esmalte, la cantidad dependerá de la presencia de este ion durante el desarrollo dentario, así los dientes que se desarrollan con un aporte sistémico rico en flúor tendrán un contenido más alto de este dentro del intervalo descrito

La administración sistémica de flúor se realiza a través del agua o la sal (en el caso de Venezuela de sal común)

      Fluorosis en el agua

            La fluorización de las aguas de consumo es el ajuste controlado de la concentración de flúor en los sistemas de distribución de las aguas de una comunidad, con el fin de lograr una reducción al máximo de la caries dental pero sin producir fluorosis

            La historia de la fluorización empieza en este siglo por McKey al reportar el caso de sus pacientes donde todos presentaban manchas blancas y parduscas pero con baja susceptibilidad a las caries, y llego a la conclusión de que esto podría ser originado a alguna sustancia contenida en el agua de consumo, hecho que fue demostrado por Smith y Churchil en 1931, al demostrar que el agua de consumo de estos pacientes contenía grandes cantidades de flúor.

            Nivel optimo de flúor: es la cantidad de flúor añadida al agua presente en ella, capaz de producir la mayor reducción de las caries, recomendándose la proporción de 1 ppm de flúor en base a la suposición de que el promedio de agua consumida al día permite alcanzar un nivel de fluoruro de 1 mg.

      Suplementos Fluorados Sistémicos:

            También se utilizan suplementos o tabletas de flúor solas o combinadas con vitaminas recomendadas en aquellas zonas que no tengan acceso al flúor en aguas de consumo o sea en mínimas cantidades. La Asociación Dental Americana (ADA) ha emitido ciertas consideraciones en la terapéutica dental tomando en cuenta que la concentración de flúor en sus aguas no sea mayor a 1mg por día. Lo que quiere decir que la prescripción de estos suplementos debe ser conociendo las concentraciones de flúor en el agua potable.

            La Tableta es de NaF y su administración cosiste en diluir esta en la concentración adecuada en un litro de agua, y esta agua puede ser utilizada para la preparación de comida y alimentos

      Fluorosis de la Sal

            La sal de uso común también es un método para la administración del flúor y su acción es similar a la causada con el agua fluorada con costos muy bajos e implementación sencilla.

            Se ha estimado que el consumo de sal diario es de 9 mg por persona, y sobre esta base se determina que la concentración de flúor en la sal debe ser de 250 ppm que proporciona la dosis adecuada. Pero es también necesario evaluar la dosificación del flúor en la sal de acuerdo con la concentración existente también en el agua para así no exceder la dosis máxima permisible.

            El consumo de la sal va a depender de variaciones culturales o de la disciplina del individuo, por lo que su consumo no es uniforme,  y por tanto es un programa que debe ser debidamente controlado y planificado.

            En Venezuela se implementó como gaceta oficial a partir de 1994 por Ley del Ejecutivo Nacional  el  programa de Yodación y Fluoración de la Sal de Consumo Humano y Veterinario para la prevención de la caries.

      Fluoración en la Leche

            La leche también es utilizada como vehiculo para la administración de fluoruros ya que es consumido por niños en pleno desarrollo dentario. No se tiene muchas evidencias de su eficacia sumado a los altos costos de su fluorización en comparación con el agua, la falta de cooperación de los padres y la incapacidad del individuo de ingerir al menos 200 ml de leche al día lo hacen una medida de salud poco aconsejable.

      Fluoruros  Tópico

La fluoración sistémica a pesar de ser la mas eficaz y baratas para la reducción de las caries no esta al alcance de todo el mundo, por lo cual se hace necesario implementar otras técnicas para la administración del fluor que ayuden a la protección contra las caries. Estos incluyen todos aquellos compuestos que proveen flúor a los fluidos bucales, para favorecer la interacción fisicoquímica con los tejidos dentales a los cuales baña

Los fluoruros tópicos han sido estudiados desde 1940 y se ha demostrado su eficacia en el control de las caries y los más utilizados actualmente son:

      Enjuagues Fluorados

Estos son ideales para ser usados en programas de prevención a nivel escolar, ya que pueden ser supervisados por el odontólogo, llegan a una gran cantidad de niños y tienen bajos costos.

Debido a que los enjuagues no deben tragarse y que los niños preescolares no tienen control del reflejo de la deglución no se recomienda ser utilizados en niños menores de 6 años.

La concentración de flúor en los enjuagues es de 0,05% FNa para niños de 6 a 14 años y esta indicado para ser utilizado diariamente.

      Dentífricos Fluorados

            Los centriscos se han convertido en la fuente de administración de flúor mas utilizada en el mundo.

            Su capacidad anticaries se ha establecido entre un 15 y 30%,. Aunque su administración es tópica, algunos investigadores han descubierto que parte del fluoruro es retenido por vía sistémica.

            Los agentes abrasivos presentes en las pastas dentales deben ser compatibles con el sistema fluorado con el fin de no inhibir sus propiedades, ya que su función es la de realizar un desgaste superficial en el esmalte.

            La concentración de flúor en la mayoría de los dentífricos es de 0,1% y puede presentarse en forma de diferentes compuestos como fluoruro de sodio y amino fluoruro.

            La actividad cariostática de los dentífricos tiende a crecer con el tiempo y con el uso continuo de los mismos

APLICACIONES TÓPICAS DE FLUORUROS

La aplicación tópica de flúor es un procedimiento dental preventivo, en el que el odontólogo aplica la mencionada sustancia sobre las piezas dentarias, para evitar futuras lesiones de caries dental. Ha sido comprobado que:

• Hace más resistente al esmalte de los dientes
• elimina las bacterias que producen la caries dental
• evita que los dientes sean dañados por la acción de las bacterias y los ácidos que estas producen luego de que comemos y no nos cepillamos adecuadamente los dientes

Se recomienda aplicar flúor en el consultorio dental, desde que el niño cumple 1 - 2 años de edad y desde entonces hacerlo cada 4 - 6 meses, dependiendo del riesgo de caries de cada persona. La aplicación del flúor también es un procedimiento sencillo y que no produce molestias ni a los niños ni a los adultos.

Se aplica durante 2 - 4 minutos y luego se recomienda no comer ningún alimento ni tomar agua durante 30 minutos a 1 hora para que su acción sea más intensa. La aplicación de Flúor es complementaria a la colocación de sellantes de Fosas y Fisuras, pues mientras el Flúor actúa protegiendo las superficies dentarias lisas, los sellantes se introducen en las hendiduras llamadas Fosas y Fisuras, para evitar que los restos de alimentos y las bacterias penetren en ellas, cariando el esmalte dental.

Las más utilizadas son:

1.      Fluoruro de Sodio al 2%: en desuso por la complicación de la técnica para su aplicación aunque son de bajo costo.

2.       Fluoruro Estanoso al 8-10%: no son muy utilizados actualmente.

3.      Geles fluorados: son los más usados actualmente, son gelatinas de fluoruro de fosfato aciduladas, en ellas la concentración de flúor es de 1,23% en un Ph de 3.2, lo cual provee altas concentraciones de fluoruro en un medio ácido. La aplicación se realiza por medio de cubetas en el consultorio odontológico siguiendo ciertos protocolos para evitar los efectos colaterales como nauseas y  vómitos.

4.      Geles Tópicos de Autoaplicación: Se recomienda en pacientes mayores de 13 años con problemas especiales, tales como caries severa. Puede aplicarse en cubetas o por medio del cepillo dental., su concentración de flúor varia entre 0,5% y 1%.

5.      Pasta Profilácticas Fluoradas: Solo proveen en forma eventual de iones de calcio a la capa superficial del esmalte.

6.      Barnices fluorados: El objetivo de estos es evitar la acción de arrastre debido a la saliva después de su aplicación tópica, y así permitir un mayor tiempo de exposición al esmalte del fluoruro aumentando así su incorporación.

7.      Otras alternativas: Entre otros existen:

ü  Los hilos dentales fluorados, goma de mascar fluorados

ü  Sellantes de fosas y fisuras: resinas que liberan flúor por intercambio iónico en forma constante y prolongada

ü  Materiales dentales: algunos materiales tienen la capacidad de liberar flúor como los vidrios ionoméricos y cementos de policarboxilato

TOXICIDAD DEL FLÚOR

            El flúor al igual que otros compuestos que se encuentran en el medio ambiente causan efectos beneficiosos en pequeñas dosis y en dosis elevadas conducen a efectos tóxicos. Una alta ingestión de flúor desencadena signos y síntomas que pueden ocasionar la muerte y en menores proporciones durante el periodo de desarrollo dentario produce alteraciones a nivel de apariencia y calidad del esmalte dental, esto se conoce como fluorosis dental.

-Toxicidad Aguda: Se produce tras la ingestión de dosis mayores de 5 a 10 mg de flúor para una persona de 70 kg desarrollando síntomas como depresión respiratoria, espasmo muscular, arritmia cardíaca, convulsiones,  terminando en un coma y así produciendo la muerte

-Toxicidad Crónica: es aquella que se produce por acumulación de fluoruros en órganos tejidos debido a una exposición prolongada, siendo la fluorosis dental el mejor ejemplo seguido de una fluorosis esquelética. Esta fluorosis se produce por la ingesta prolongada de flúor durante la formación del esmalte donde se forman líneas blancas o parduscas.

            Es de menor frecuencia en dientes temporales y su severidad depende de la cantidad de flúor ingerido.

FLUOROSIS DENTAL.

La fluorosis dental es una condición que aparece como el resultado de la ingesta de demasiado fluoruro durante el periodo de desarrollo de los dientes, generalmente desde que se nace hasta que se cumplen 6-8 años.

Los niveles demasiado altos de fluoruros interfieren en el buen funcionamiento de las células que forman el esmalte (odontoblastos) perturbándolas e impidiendo que el esmalte madure normalmente.

La graduación de la fluorosis va desde leve a aguda, dependiendo de cuanto se haya estado expuesto a los fluoruros durante el periodo de desarrollo de los dientes. La fluorosis dental leve se caracteriza normalmente por la aparición de pequeñas manchas blancas en el esmalte, mientras que los dientes de los individuos con fluorosis dental aguda están manchados con motas o agujereados.

La fluorosis dental es una anomalía de la cavidad oral, en especial de las piezas dentales originada por ingestión excesiva y prolongada de flúor. En 1916 Black y McKay, describieron por primera vez bajo el término de esmalte moteado un tipo de hipoplasia del esmalte. Aunque se sabe que hubo referencias anteriores en la bibliografía, Black y McKay reconocieron que ésta lesión tiene una distribución geográfica e incluso sugirieron que era causada por alguna sustancia que contiene el agua, pero no fue sino hasta 1930-40 que se demostró que el agente causal era el fluoruro.

FLUORACIÓN EN VENEZUELA

La fluoración es un tratamiento que se realiza a ciertos alimentos, a los cuales se les agrega iones de flúor para que al ingerirlos, aumente  la cantidad de flúor en los dientes.

Actualmente a nivel mundial la fluoración se lleva a cabo, como método sistémico para prevenir una de las enfermedades de mayor prevalencia, la caries dental. Por supuesto en cada país, el índice de esta enfermedad es diferente y los métodos de fluoración son diferentes.

La caries, en Venezuela es  uno de los problemas más prevalentes debido a diversos factores, como la falta de recursos económicos, es decir, la pobreza, que impide que este servicio llegue a estos sectores. Como resultado de esto, la mayoría de esta población no adquiere flúor de ninguna fuente, recordando que el flúor es indispensable para la salud bucal, ya que éste tiene un efecto remineralizante en el esmalte, que contrarresta la producción de caries, la cual es el resultado de la desmineralización del diente por acción de los ácidos producidos por las bacterias habitantes de la boca.

Por estas razones, se ha buscado la creación de diversos métodos y procedimientos preventivos como la utilización de pastas dentífricas fluoradas y los métodos sistémicos de flúor, tales como fluoración de agua, de leche y de sal, entre otros.

La fluoración de agua en Venezuela fue un intento fallido, debido a que presento ciertos problemas técnicos, administrativos y operacionales, que impidieron que este método sistémico en el agua se llevara a cabo y tuviese resultados fructíferos, lo cual, posteriormente, condujo al gobierno venezolano a realizar la fluoración y yodación de la sal común, como método preventivo necesario. La dosis adecuada fue fijada tomando en cuenta un consumo diario de sal de 9 grs, en 90 a 300 mg/kg de sal. Sin embargo, considera que existen ciertos inconvenientes para ajustar la dosis, como: grupos de edad, grupos étnicos (diferencias en sus preferencias dietéticas), áreas geográficas, diferentes niveles de flúor en el agua. En Venezuela, la Comisión Nacional de Yodación y Fluoración de la Sal de Consumo Humano y Veterinario (CONYFLUSAL) estimó como prudente una concentración de flúor en la sal de 180 ppm a 220 ppm ó 200 a 250 mg de fluoruro de potasio por Kg de sal. También hay que tomar en cuenta, que hay que considerar las concentraciones de flúor natural en las aguas de las diferentes regiones y zonas del país, porque al no llevar un control adecuado de la concentración de flúor para cada región, la población puede desarrollar fluorosis dental. Hay zonas denominadas poblaciones con riesgo de fluorosis porque el nivel de flúor natural en el agua es elevado, y al consumir también la sal fluorada, se puede presentar una grave situación.

Por lo general, en los abastecimientos solo proveen sal fluorada, aunque si existe la sal sin flúor. Este factor contribuye en gran parte, a que existan estas poblaciones de riesgo, ya que además de tener el agua con flúor natural, no tienen la opción de adquirir sal de consumo sin flúor.

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) solo debe existir en cada país un método sistémico de flúor, debido a que estos métodos son llevado a cabo para proporcionar a las poblaciones una ingesta sana de flúor en grandes masas para evitar la enfermedad prevalente de caries dental. El problema que se presenta al tener dos métodos sistémicos de flúor en el país, es que dejaríamos de ocasionar el problema de las caries pero proporcionaríamos el problema de fluorosis dental, ya que sería demasiada la cantidad de flúor que se estaría consumiendo.

La fluoración de la sal y del agua son métodos sumamente efectivos, que causan efectos positivos en la población en la disminución de caries. Hay estudios que han demostrado que las personas que tienen fluoración óptima en sus dientes tienen un 40% menos caries durante toda su vida, de aquí radica la importancia de los métodos sistémicos de fluoración.

Aparte de Venezuela, existen otros países que aplican la fluoración de la sal como Costa Rica, Francia, Jamaica, México, entre muchos otros.

Aunque el consumo de flúor en la sal de buenos resultados, debemos saber, que solo con eso no es suficiente, sino también utilizar las pastas dentífricas que contienen flúor, ir a consultas odontológicas para la aplicación tópica de flúor, lo que dará increíbles resultados en la disminución de la caries dental en la población y así va disminuyendo poco a poco el índice de caries que existe en el país manteniendo una condición bucal sana.

HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA

La sensibilidad de la dentina o dentinaria se define como la reacción exagerada ante un estímulo sensitivo inocuo, polimodal por disminución del umbral de sensibilidad del diente.

La hipersensibilidad dental  la define la International Association for the Study of Pain (I.A.S.P.) como el dolor que surge de la dentina expuesta de forma característica por reacción ante estímulos químicos, térmicos, táctiles u asmáticos que no es posible explicar como surgido de otra forma de defecto o trastorno dental. Este dolor siempre es provocado y nunca espontáneo. Es polimodal porque responde a diferentes estímulos. (Curro, 1.990).

 Según su etiología se divide en dos grandes grupos:

1.      Hiperestesia dentinaria primaria o esencial (sin alteración o trastorno dental) 

2.       Hipersensibilidad dentaria o secundaria (de causa conocida). 

Para Llamas y Cols. (1.990), el término sensibilidad dentinaria es la consecuencia de la permeabilidad al faltar el sellado de los túbulos en las paredes y suelo de las preparaciones cavitarias. Para Tronstad (1.993) existen diferentes tipos de dolor dental, el dolor de origen dentinario (estando la pulpa sana, no inflamada), el dolor pulpar y el periapical.  Sin embargo alteraciones pulpares con la patología consiguiente pueden iniciarse con hipersensibilidad dentaria. Este autor, considera el dolor dentinario y pulpar originado por los nervios existentes en el tejido pulpar.

Dado que los síntomas en todas estas denominaciones están condicionadas por un dolor provocado, podríamos pensar que histológicamente tienen relación con la hiperemia pulpar, tanto en fase activa (arteriolar) como pasiva o venosa aunque es difícil demostrarla. Quizás este término histológico debería ser cambiado por otro término más clínico que traduzca el dolor provocado post-maniobras operatorias (o de otras causas) como es la hipersensibilidad dentaria secundaria. También es conocido que la preparación de cavidades provoca en ocasiones alteraciones histológicas como dilatación de capilares, diapédesis, hemorragias o hiperemia pulpar difusa. Por tanto la hipersensibilidad secundaria al tratamiento pueda estar relacionada con alteración histológica previa, difícil de diferenciar de la ocasionada por otros factores de la intervención. Desde un punto de vista histológico existen una serie da alteraciones que clínicamente presentan dolor provocado y se traducen en una pulpitis reversible si el daño pulpar es autolimitado en el tiempo. Si pasamos de esta fase a otra más evolucionada o con dolor espontáneo ya no hablaremos de pulpitis reversible si no que será irreversible y sintomática con su correspondiente terapéutica específica pulpar. Los cambios histopatológicos pulpares se manifiestan clínicamente en las dos fases da la hiperamia activa y pasiva (arteriolar y venosa respectivamente). En la fase de hiperemia activa el paciente refiere clínicamente dolor o aumento de sensibilidad ante estímulos fríos debido a la vasoconstricción tanto venosa como arteriolar por mayor aporte, lo que ocasiona dolor. Con el calor suceda lo contrario, vasodilatación venosa rápida y más lentamente arteriolar con lo cual hay una descongestión por mayor desagüe que aporte, y por lo tanto cede el dolor. En la fase de hiperemia pasiva o venosa sucede lo contrario a la activa con lo cual el frío calma el dolor y el calor provoca aumento de dolor.

CLASIFICACIÓN DE LA SENSIBILIDAD DENTINARIA 

      Hiperestesia dentinaria primaria o esencial: Intervienen factores anatómicos, predisponentes, somáticos o psíquicos desconocidos que influyen en el dolor dentinario. Podríamos afirmar aquí que en éste tipo de dolor no ha habido maniobras terapéuticas de ningún tipo (ni de periodoncia ni de operatoria dental principalmente).

Se define como la tendencia de los dientes a reaccionar con dolor a estímulos     térmicos, mecánicos o químicos. El dolor procede de la dentina expuesta como respuesta típica a estímulos químicos, térmicos, táctiles u asmáticos que no pueden explicarse como procedentes de ningún tipo de patología o defecto dental (Addy, 1.990); la causa de la hiperestesia es desconocida o no hay causa aparente.

Para Nadal (1.987) la hiperestesia dentinaria o esencial, se trata de una entidad clínica propia que se manifiesta como una hipersensibilidad dolorosa de la superficie radicular expuesta sin lesión patológica de los tejidos duros dentarios. Por tanto es una entidad que se localiza estrictamente a nivel de cuellos dentarios y en zona radicular por exposición dentinaria (a nivel del límite amelo-cementario cuando no contactan el cemento y el esmalte) y recesión gingival, la cual puede estar motivada por factores predisponentes de tipo anatómico, o desencadenantes como son: el cepillado, tratamientos ortodóncicos, gingivitis y tártaro subgingival, así como la edad.

      Hipersensibilidad dentaria o secundaria: Aunque los síntomas serán los mismos, las causas son diversas y múltiples. En general, Se considera secundaria cuando existe un trastorno, patología o intervención dentaria previa conocida o no que conduce a hipersensibilidad dentaria.

CAUSAS O FACTORES QUE INFLUYEN EN LA HIPERSENSIBILIDAD DENTARIA

Las causas más frecuentes da hipersensibilidad secundaria son los tallados de muñones o cavidades debido al corte y exposición de túbulos dentinarios sin tiempo de que tenga lugar la formación de neodentina ante la agresión; tratamientos periodontales como raspado, alisado o cirugía que dejan la dentina al descubierto por eliminación da cemento; abrasiones mecánicas por bruxismo, cepillado incorrecto o retenedores protésicos; erosiones químicas por ácidos; caries de corona o radicular; trauma oclusal y traumatismos. Las erosiones químicas a su vez pueden estar ocasionadas por alimentos ácidos y regurgitación gástrica. En trabajadores expuestos a humos del ácido clorhídrico, sulfúrico y nítrico puede haber también lesiones erosivas (Goldman, 1.982).

El tratamiento de la caries también ha quedado patente que puede ser causa de hipersensibilidad por diversos mecanismos inherentes al diente a tratar o a la técnica empleada resultando obturaciones o tratamientos restauradoras defectuosos. Otras alteraciones con dentina expuesta y síntomas idénticos pueden ser: invaginaciones del esmalte, diente fisurado y surcos gingivales.

 Según la gravedad de la lesión puedan ser efectos de menor o mayor trascendencia. Por tanto, el tipo de preparación realizada en dentina, la técnica, profundidad y material utilizado pueden influir de forma directa en el resultado obtenido y en los objetivos prefijados. Éstos serán no sólo devolver la forma, función y estética correctas al diente tratado sino también proteger al órgano dental para evitar lesiones irreversibles o alteraciones que den lugar a síntomas más o menos molestos para el paciente, aunque sea de forma reversible.

Seltzer y Bender (1.987) consideran que la filtración marginal alrededor de ciertos materiales de obturación es la causa de hipersensibilidad, cambio de color dental (que resulta del deterioro de los materiales restaurativos) crecimiento bacteriano hacia la pulpa, caries recurrente y trastornos pulpares. En estos momentos, ninguno de los materiales de restauración disponibles tiene sellado marginal perfecto contra líquidos bucales.

Si la causa de la filtración marginal y permeabilidad dentaria es en muchas ocasiones el tratamiento de operatoria dental realizado previamente, habrá que valorar diversos aspectos antes de seleccionar el material de obturación y la protección pulpar adecuada. Existen factores lesivos intrínsecos a la técnica, estos son: el tipo de instrumental rotatorio, número de revoluciones, refrigeración, forma y presión de la preparación, así como la relación espacial entre el suelo de la cavidad y la pulpa (Riethe, 1.990).

Algunos otros hábitos nocivos contribuyen a que se presente este problema, como por ejemplo la costumbre de estar comiendo limones.

Igualmente afirma el Dr. Acosta es importante tener cuidado con las gaseosas y bebidas carbonatadas como las sodas, debido a que el ácido carbónico que contienen es un terrible destructor del esmalte dental.

SÍNTOMAS

El dolor provocado tanto de la hipersensibilidad dentaria como de la hiperestesia dentinaria es el síntoma predominante. El dolor tiene normalmente la duración del estímulo si éste se retira de la zona dental dolorosa. El dolor espontáneo sería excluyente de este trastorno y por tanto formaría parte de la patología pulpar sintomática. La patología pulpar sintomática se considera irreversible y la hiperestesia dentinaria no. La intensidad del dolor puede ser leve, moderada o grave dependiendo del diente y del estímulo así como de la permanencia de éste en contacto con el diente.

Los estímulos son normalmente los cambios térmicos (frío, calor), los ácidos, los dulces y alimentos salados, así como el cepillado dental sobre todo si es inadecuado con pastas abrasivas.

EXPLORACIÓN

En la hiperestesia dentinaria la exploración se realiza con sonda deslizándola en la zona sospechosa en sentido mesio-distal.

El dolor siempre es a nivel del cuello dentario debajo de la línea amelocementaria aunque sólo haya una ligera recesión de encía marginal.

En la hipersensibilidad dentaria secundaria el dolor es difuso en el diente y no está localizado solamente en el cuello o raíz dentaria. Por tanto la exploración es estos casos será repitiendo en clínica el estímulo provocador de dolor en el paciente para localizar el diente causal bien sea con estímulos eléctricos, táctiles, térmicos u asmáticos.

 TRATAMIENTO DE LA HIPERSENSIBILIDAD DENTARIA

Todos estos métodos reducirán la sensibilidad dental y harán su vida un poco más cómoda.

El tratamiento para la hipersensibilidad dentinaria consiste básicamente en bloquear los túbulos dentinarios patentes, mediante métodos químicos o físicos, lo cual previene el movimiento del fluido en su interior. Los métodos químicos de desensibilización pretenden sedar el proceso celular dentro del túbulo a través de corticoesteroides o de ocluirlo por medio de precipitados o depósitos cristalizados. Los métodos físicos pretenden bloquear los túbulos dentinarios con resinas, barnices, sellantes o ionómeros vítreos. Sin embargo, muchos de estos procedimientos proporcionan resultados temporales y deben ser repetidos. Recientemente, el empleo del láser como agente físico para el bloqueo de los túbulos dentinarios parece proporcionar resultados definitivos

Antes de tratar sus dientes sensibles el Odontólogo debe asegurarse de que no existan otros problemas dentales que estén causando la molestia tales como una caries, apretamiento dental, un diente fracturado o un diente con el nervio afectado.

La hipersensibilidad dentinaria puede ser tratada exitosamente en la mayoría de los casos. Su odontólogo puede recomendar un tratamiento para el hogar, como sería el uso de pastas dentales desensibilizantes.

  

Las pastas dentales desensibilizantes que contienen usualmente cloruro de estronio o nitrato de potasio, pueden requerir de numerosas aplicaciones para que disminuya la sensibilidad. Estos productos actúan ya sea sellando la zona expuesta de los túbulos o reduciendo la habilidad del nervio en transmitir la señal de dolor. Es recomendable que al escoger este tipo de productos busque siempre en su envoltorio el sello de aceptación de la ADA (Asociación Dental Americana) u otros sellos de calidad como la marca Norven.

Propóleo extracto al 30%, utilizado en caso de odontalgias, mejora la hipersensibilidad dentaria con solo mojar el cepillo de dientes en el extracto y cepillar repetidamente. Propóleo a 3% en etanol-glicerina o propóleo pomada al 3%, aplicación tópica sobre la pulpa dentaria en casos de hipersensibilidad dental o endodoncia.

Tratamiento con GEL-KAM de Colgate, produce el sellamiento de los túbulos dentinarios desarrollando una barrera protectora, evitando la transmisión de los estímulos provocados por el calor, frio y presión causantes del dolor en raíces expuestas por encías retraídas. Estudios in vitro han demostrado que  el uso del GEL-KAM bloquea los túbulos en tan solo 10 días.

Rembrandt pasta para dientes sensibles. Esta pasta actúa gracias a la reducción de la permeabilidad de la dentina, un factor clave en la sensibilidad de los dientes, asegurando una perfecta higiene oral. Además no contiene ácidos, tiene un bajo índice de abrasividad, alivia el dolor en dientes sensibles y reduce la formación de la placa y el sarro. (Boveda, 2.000).

Cuando las pastas no dan suficiente resultado, su dentista puede intentar algunos métodos en el consultorio. Uno de ellos es la aplicación de flúor en las zonas sensibles de los dientes. El flúor se une al diente y reduce la transmisión de sensaciones a través del mismo además de reforzar el esmalte ayudando en el proceso de remineralización de su superficie. Otro agente que bloquea la transmisión de impulsos nerviosos en el diente es el denominado oxalato. En casos difíciles, también pueden ser aplicados geles con cloruro de estronio.

NaFRESIN (Barniz para topificación con fluor), es un desensibilizante utilizado para profilaxis de caries y tratamiento de hipersensibilidad dentaria ya sea en cuellos sensibles por retracción de encías o abrasión y en cavidades profundas previa a la obturación. Posee un marcado efecto preventivo de caries, proporciona una mayor penetración de fluoruro y una técnica de rápida aplicación y fácil acceso a las superficies proximales y distales. Composición: Cada 1 ml de suspención contiene el equivalente a 22,6 mg de fluor. Presentación: Caja con 2 cartuchos "carpule" y 2 agujas aplicadoras descartables.

Otra opción es que el odontólogo selle las zonas sensibles con una serie de materiales dentales. Puede utilizar un sellante (un material plástico que se pinta sobre los dientes) o una resina (un material de restauración del color del diente). Si la sensibilidad es producto de una recesión de las encías, pudiese utilizar un material llamado "adhesivo dentinario" que asemeja un barniz plástico y sella el diente en la zona de la raíz.

En los casos en los cuales el dolor es provocado por una inflamación pulpar reversible, el tratamiento de elección consiste en la eliminación de la causa como lo son caries, restauraciones defectuosas, cúspides fracturadas, abrasiones cervicales, etc., sin embargo, debe mantenerse la observación y evaluación posterior durante algunas semanas para comprobar la resolución del problema y evitar que se desarrolle una pulpitis crónica degenerativa; si una vez transcurrido este corto tiempo desaparece el problema se puede proceder a la restauración definitiva

Seltzer y Bender (1975) advierten que la ausencia de dolor no es un criterio para establecer la condición del tejido pulpar, deben realizarse las pruebas diagnósticas durante los controles posteriores. En cuanto al tiempo de observación requerido, consideran suficiente de 6 a 8 semanas, al cabo del cual el diente debe responder normalmente a todas las pruebas clínicas.

TRATAMIENTO ANTE UNA SENSIBILIDAD DENTARIA POST-OBTURACIÓN

1.      Hipersensibilidad al calor o al frío : Es debido a la existencia de túbulos expuestos al exterior. El tratamiento consiste en aplicar resina y polimerizar. Si no cede, levantar la obturación y volver a obturar de nuevo.

2.      Molestia al ocluir: Es debido a una interferencia o a una prematuridad. Tratamiento: ajuste de la oclusión.

En el supuesto que no moleste al cerrar, sino al masticar comida. Ello es debido a la presencia de una filtración que se ha rellenado de líquido. Tratamiento: levantar la obturación y obturar de nuevo.

En general, los autores, coinciden en la necesidad de ajustar la oclusión del diente involucrado en casos de periodontitis apical aguda. Gluskin, Cohen y Brown (1998) señalan que la reducción oclusal o ajuste selectivo de las cúspides es una medida paliativa en estos dientes. También, llaman la atención con respecto a las restauraciones sobrecontorneadas, las cuales pueden desencadenar un dolor periapical intenso.

La supraoclusión puede producir una pericementitis, lo que complica las siguientes fases del tratamiento endodóntico. Por otra parte, si la obturación provisional queda muy alta, se desgasta y fractura con mayor facilidad lo que favorece la contaminación de la cavidad (Weine, 1997).

Colutorio (FNA-NO3K) desensibilizante en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria secundaria al tratamiento quirúrgico periodontal.

Lo más reciente que se está utilizando en la solución definitiva de la Hipersensibilidad Dentinaria es el Láser. Con una sola aplicación del Láser frío de Arseniuro de Galio, se produce una cura total de la Hipersensibilidad Dentinaria en los cuellos expuestos.

En los últimos tiempos, los avances en materia odontológica han ido de la mano con los adelantos tecnológicos. Uno de ellos es el Láser, el cual se viene utilizando en tratamientos en todas las ramas de la odontología, incluso para la desensibilización de dientes hipersensitivos. En los casos de hipersensibilidad por fisuras profundas elERBIUM YAG es un láser que permite el sellado de las mismas y por otra parte el NEODIMIUNG YAG proporciona excelentes resultados en tratamientos de hipersensibilidad de cuellos.

TRABAJO ENTREGADO EN 2013 EN FACULTAD DE ODONTOLOGÍA USM