Prótesis implantosoportadas

Conceptos básicos

ü  Implante dental: Raíz de titanio que sustituye raíz dental (No tiene nervio = no dolor / no caries)

ü  Prótesis implantosoportada: Se sujetan en implantes dentales, por lo que el paciente debe someterse previamente a una operación quirúrgica. Estás prótesis pueden ser fijas (implantosoportadas) o removibles (implantomucosoportadas).

ü  Prótesis fija implantosoportada: Son prótesis fijas solo que en lugar de ser soportadas por los dientes naturales del paciente, se sujetan en los implantes. Pueden ser de una pieza y de dos o más piezas. Estas prótesis fijas podrán ir cementadas, o bien atornilladas al implante que a su vez está integrado en el hueso.

ü  Prótesis completa implantomucosoportada: Son las sobredentaduras. En realidad son prótesis mixtas. Consiste en una prótesis total o parcial removible (que el paciente coloca y retira de su boca), cuya base de resina cubre los implantes dentales osteointegrados.

Tipos de prótesis implantosoportadas

ü  Sustitución de 1 diente o varios dientes.

-“Implante unitario” o “varios implantes en zona edéntula” con prótesis fija.

El implante unitario puede ser atornillado o cementado.

Cuando faltan más de 2 piezas, ya no es necesario la correspondencia de que a cada pieza un implante. Todo dependerá de varios factores:

Estado de las bases óseas, cantidad y calidad del hueso receptor de los implantes

Longitud y anchura de los implantes que podemos colocar, esto va condicionado por el apartado anterior

Factor económico del paciente

Por tanto sin haber una ley fija podemos decir que 2 implantes pueden soportar 3 piezas dentarias, 3 implantes pueden soportar 5 piezas dentarias, y que toda una arcada dentaria necesita un mínimo de 6 implantes, aunque a mayor número de implantes mejor soporte de las prótesis.

ü  Sustitución de una arcada completa superior o inferior (Todos los dientes).

Cuando hay falta total de piezas dentarias, las prótesis completas que podemos construir pueden ser de dos maneras:

1º Implantomucosoportada: prótesis completa removible apoyada sobre una barra fijada a los implantes

2º Implantosoportada: prótesis completa apoyada solo en los implantes, a su vez hay dos formas:

• prótesis completa de metal cerámica o acrílico, atornillada o cementada sobre los implantes
• prótesis completa acrílica atornillada sobre una supraestructura metálica que a su vez va atornillada a los implantes.

Las prótesis implantomucosoportadas, son prótesis removibles que se apoyan sobre una barra (ACKERMAN o DOLDER) que va atornillada sobre los implantes, queda fija y la prótesis completa de acrílico, en su parte inferior lleva unos clics o retenedores que se introducen en la barra y sujetan la prótesis, pueden colocarse una barra sobre 2, 3 o 4 implantes.

ü  Prótesis fija atornillada al implante.

ü  Prótesis fija cementada al implante.

ü  Prótesis removible aguantada en barra o bolas atornilladas sobre varios implantes.

ü  Prótesis sobre implantes atornillada versus cementada

Existen varios tipos de prótesis sobre implantes dentales según las necesidades estéticas y posibilidades económicas de nuestros pacientes:

1. Prótesis unitaria: atornillada o cementada.
2. Prótesis parcial: puente atornillado o cementado, dependiendo de por donde salgan los implantes, la higiene y la estética del paciente.
3. Prótesis fija completa: también puede ser atornillada o cementada, y necesitamos buena cantidad y calidad de hueso para colocar múltiples implantes, ya que la estética juega un papel muy importante.

• Ventajas de la prótesis cementada: permite distribuir de manera más uniforme las cargas oclusales, mejor la estética, mayor estabilidad y menor coste económico.
• Ventajas de la prótesis atornillada: mejor retención en pequeñas alturas, fácil remoción, en implantes muy sumergidos evita que se produzca periimplantitis.
• Ventajas de la prótesis fija: Apariencia natural, mayor seguridad de anclaje, el paciente se siente mejor psicológicamente al llevar algo fijo, lo siente como propio, mayor estética gracias a la cerámica.

Alternativas a los implantes dentales

ü  Prótesis totales.

ü  Prótesis parciales con ganchos.

ü  Puentes fijos.

ü  No reposición de dientes.

Indicaciones y contraindicaciones de los implantes dentales:

Los implantes dentales funcionan a modo de raíces artificiales para poder apoyar sobre ellos las piezas dentarias ausentes.

En principio toda persona que tenga ausencia de alguno o de todos sus dientes es candidata a recibir implantes sabiendo que existen otras alternativas como prótesis parcial removible, completa removible o fija convencional.

·         expectativas poco realistas por parte del paciente; por ello es necesario hacer un estudio serio e informar al paciente de toda la problemática de su caso sabiendo lo que se puede conseguir en el ámbito de estética y de función y las limitaciones que pueda tener.

·         Si una persona desdentada total tiene problemas con sus prótesis completas bien porque sean inestables y le creen problemas a la hora de comer, hablar, reír, besar; o bien por otros motivos como reflejos de náuseas o por una incapacidad psicológica incluso existiendo la adecuada estabilidad y retención de la dentadura, ésta es una indicación para ser portadora de una prótesis sobre implantes, ya sea totalmente fija o una sobredentadura.

·         desdentados posteriores que no quieran llevar una prótesis "con ganchos" o cuando hay huecos intermedios y aún a pesar de poder llevar algo fijo apoyado en sus dientes, no quieran rebajar sus piezas, lo cual sería triste si esas piezas además están intactas.

·         Antes de colocar los implantes la boca debe de estar saneada, es decir, sin placa ni sarro, con las caries obturadas, sin focos infecciosos, con las mucosas sanas y con la posible enfermedad periodontal (piorrea) controlada.

·         Los pacientes con enfermedades sistémicas graves, con trastornos mentales importantes (debido a la dificultad añadida del mantenimiento higiénico de los implantes), los dependientes de drogas (incluyendo aquí a los grandes fumadores y alcohólicos) no deberían de llevar implantes.

·         Con respecto a los fumadores está demostrado que hay más fracasos. Es muy importante que el paciente o bien no sea fumador, o que fume menos de 5 cigarrillos al día. El tabaco provoca una disminución del aporte sanguíneo a los tejidos orales (hueso y encías), con lo cual disminuye la aportación de oxígeno a dicha zona, poniendo en peligro la oseointegración de los implantes.

·         En las personas que tengan los maxilares muy reabsorbidos o un hueso de mala calidad, podemos tener dificultades para poder colocar los implantes, puesto que éstos ocupan un volumen y es necesrio una altura y anchura mínimas. En estos casos puede ser necesario realizar algún injerto óseo previo.

·         En la parte posterior del maxilar superior, los senos maxilares (cavidades huecas que hay a ambos lados de la nariz) muy bajos nos pueden limitar también su colocación. En el maxilar inferior, la situación anatómica del nervio dentario inferior puede presentar un problema debido a su proximidad con el futuro implante, haciendo necesario reducir la longitud del implante o emplear otras técnicas para evitar dañarlo.

·         Hay que tener en cuenta también el tipo de mordida del paciente; a los pacientes apretadores o bruxistas (rechinadores nocturnos) pueden hacernos fracasar algún implante por un exceso de carga sobre éstos. Es importante pues, hacer un diagnóstico previo lo más minucioso posible, analizando todos y cada uno de los parámetros tanto clínicos como funcionales y por supuesto estéticos.

Construcción de prótesis

Para ello tenemos tres conceptos primordiales que debemos seguir y nunca olvidar en cualquier construcción de una prótesis implantosoportada ya sea; sobredentadura o fija, cementada o atornillada.

La unión de la biomecánica, oclusión y estética, genera una correcta función protésica.

1.    Biomecánica.

Es la unión de las leyes mecánicas con las estructuras de los seres vivos. En la prótesis implantológica destacaremos; El equilibrio, las cargas y el material.

Equilibrio.

La posición, cantidad, extensión y grosor de los implantes es muy importante a la hora de diseñar una prótesis. De ello depende que se generen pequeños o grandes Cantilevers, brazos de palanca que ejercen fuerzas extraaxiales que en casos de extremos libres pueden ser mu y perjudiciales para la futura osteointegracion del hueso. Al igual que en la sustitución de una pieza única, existe el peligro del brazo de palanca.

Cargas

El implante cuando está en la primera fase de la osteointegracion, excepto en los casos de carga inmediata, está en reposo absoluto y sin ningún tipo de tensión.

Los problemas empiezan cuando recibe por primera vez la estructura de la prótesis. A este paso le denominamos “cargar los implantes”. Existen dos tipos de cargas; la carga estática y la carga dinámica.

Material

El material es imprescindible para la biocompatibilidad entre el implante y los tejidos blandos y la prótesis implantosoportada. Así como para la resistencia a la rotura y para la amortiguación de las cargas. Lo dividiremos en materiales de estructura y estéticos.

Estructura.

Cuando mencionamos la estructura, de la prótesis implantogica nos referimos a la estructura interna, al “esqueleto”. Por ese motivo, por ser el soporte de toda la estructura esta parte tiene que ser extremadamente resistente, con el fin de poder repartir uniformemente las fuerzas que reciba. Por esta razón siempre escogeremos metales para su elaboración. El material idóneo por su biocompatibilidad es el titanio. Puede ser colado o mecanizado, aunque es de difícil elaboración exigiendo maquinaria muy costosa.

El otro material idóneo, es el oro tratado para este tipo de estructuras, es biocompatible y muy resilente y no necesita de grandes inversiones en maquinaria.

Existe otro material que combinado con alguno de los anteriores puede dar muy buenos resultados por su dureza y su precio económico, es el cromo-cobalto.

Estético

Es el material que usamos para el recubrimiento estético de la prótesis. Dejando aparte la función que realiza de estética, donde más adelante trataremos el tema. Su función primordial en la biomecánica es la de amortiguar las fuerzas perjudiciales y evitar la erosión del antagonista. Los productos más usados para esta función son en primer lugar las resinas por su fácil uso facilidad de reemplazo y economía al igual que su estética si hablamos de dientes prefabricados.

La cerámica es, si hablamos de prótesis fija no híbrida, la más solicitada por su uso extendido y su estética, pero es de suma importancia que la cerámica sea de baja fusión, dada su semejanza en dureza al diente natural, evitando así la erosión del antagonista.

El otro material de gran elección, y para muchos profesionales el más adecuado, es el ceromero, aun que necesita de una tecnología especial y es algo laborioso de manipular.

2.    Oclusión

Después de analizar las causas clínicas y el ajuste pasivo de una estructura, la oclusión es la principal responsable de la permanencia de la osteointegración, como así de la ortofunción de todo el sistema.

En la oclusión de la prótesis implantosoportada estableceremos tres métodos a seguir. Estos son; función de par oclusal, función de grupo anterior – función canina, parafuncion

Función de par oclusal

Si observamos la superficie masticatoria de un par oclusal. En el se ven los puntos de contacto de las superficies oclusales con formas redondeadas. Si miramos con atención este tipo de contactos, veremos que la zona de contacto actuante solo representa un 45% de la zona oclusal total, generando fuerzas axiales, sin necesidad de reducir la zona oclusal o aliviar los puntos oclusales como sé venia creyendo hasta ahora.

Función de grupo anterior - función canina.

Hasta el momento se creía en una función de grupo posterior para repartir las fuerzas laterales que recibían los implantes. Últimamente se ha comprobado que con una protección canina el brazo de resistencia que ejerce es menor que la realizada con una posterior. Dando como resultado una menor carga lateral a los implantes. Dado que en la zona del canino como en los anteriores, que las paredes vestibulares o palatinas tienen inclinaciones muy superiores a las de los molares produciendo así menos rozamiento. Si estudiamos el plano inclinado se observa que, a medida que éste se aleja de 0º acercándose a 90º , su desplazamiento aumenta en detrimento de su rozamiento, es decir a mayor angulación, menores fuerzas laterales. Si como pieza implantada tenemos al canino, la función seria canina con ayuda anterior o incluso una combinación de lateral canino y apoyo del primer premolar. Si observamos la oclusión orgánica, nos daremos cuenta que el primer premolar y el canino están anclados por una ferulizacion natural, compartiendo entre sí, la fuerza recibida.

Parafunción

Si se está intentando es imitar la naturaleza, reproduciendo una oclusión orgánica con la función canina o función de grupo anterior. No se puede olvidar el problema que se manifiesta durante la parafuncion.

Esta parafuncion se manifiesta fundamentalmente durante las horas del sueño donde los reflejos nosiceptivos están reducidos. Si la oclusión no fue reconstruida con una función canina o anterior, las fuerzas laterales que se generan al dormir de costado se descargan sobre la tabla premolar-molar, con las consecuencias que esto comporta. Para solucionar oclusiones deficientes, difíciles de solucionar en la zona de la parafuncion en el periodo del sueño, lo mejor y más práctico es realizar una placa de relajación nocturna.

3.    Estética

La estética aunque no es fundamental para el funcionamiento correcto de la prótesis implantosoportada, sí que lo es y mucho para el paciente hasta el punto que si no fuese de su agrado, el tratamiento final fracasaría. Conseguir una estética agradable es un objetivo aunque muy relativo pues cada cultura y cada paciente son diferentes y se rigen por distintos patrones culturales y sociales. Entonces partiríamos de la base que la estética es para la odontología; “La reproducción morfológica, natural a cada paciente”. Pero para conseguir una buena estética no ha de ser en detrimento de la higiene que es otro apartado básico de la prótesis implantosoportada, pero que de momento la he incluido aquí por su relación con el diseño estético. Toda prótesis implantosoportada ha de tener unas normas básicas de construcción para mantener una buena higiene, para mantener los trasepiteliales higiénicos donde sea fácil hacer llegar un cepillo interdental. Respetando siempre las normas higienicas, llevaremos a cabo una estética adecuada siguiendo algunos factores;

-Perfil de emergencia; en casos de prótesis fija y sobretodo en unitarios anteriores, es fundamental realizar el emergente transepitelial del grosor y color de la raiz o diente natural.

-Técnica de camuflaje; esta técnica abarca varios métodos como la encía artificial de anteriores, el maquilla je de muñones o emergentes. El resultado será siempre el de camuflar un implante visible.

-Materiales estéticos; son todos los materiales que trabajamos normalmente y que adaptamos en cada caso según la idoneidad del trabajo. Tenemos los dientes de resina, composites, cerámica de baja fusión, ceromeros, resinas elásticas, etc.

-Ergonomía; es un concepto nuevo que podría abarcar todo, en realidad lo que pretendo decir con ello es el de establecer un protocolo de diseño adaptado a cada paciente. En este articulo he querido dar algunos conceptos meramente básicos para la buena construcción de una prótesis implantosoportada, pero el mejor concepto que siempre se a de tener presente es el sentido común.

Como fabricar la prótesis sobre implantes

Lo primero que realizamos son unos modelos de estudio, teniendo en cuenta sus necesidades y deseos para guiarnos en la confección de los dientes fijos definitivos.

Una vez realizada la cirugía de implantes esperamos un tiempo para que se produzca la osteointegración, y después realizamos la prótesis adecuada para nuestro paciente, valorando sus expectativas estéticas y posibilidades económicas.

El objetivo de la fabricación de la prótesis definitiva es la rehabilitación funcional y estética del paciente.

Una vez hemos colocado los implantes, tenemos dos opciones: podemos comenzar a confeccionar la prótesis de manera inmediata (implantes de carga inmediata), o bien esperar a que pase el tiempo de osteointegración (de 3-4 meses en la mandíbula y de 5-6 en el maxilar superior).

En la confección de la prótesis sobre implantes dentales intervienen dos partes: el dentista que toma las medidas en la clínica y realiza todas las pruebas en boca, y el protésico, que confecciona la prótesis en el laboratorio a medida que le vamos enviando los modelos y pruebas del paciente.

En primer lugar, en la clínica dental se toma unas medidas de alginato del paciente para pedir unas cubetas individuales al labortario. Estas cubetas nos aseguran un registro perfecto de los implantes cuando vayamos a tomar la medida definitiva.

Una vez nos llegan las cubetas individuales, tomamos la impresión definitiva del paciente usando la silicona como material de elección.

Para tomar las medidas para la prótesis definitiva en la clínica dental necesitamos el siguiente material:

1. Cubetas individuales del paciente.
2. Cofias de transferencia de los implantes.
3. Réplicas o análogos de los implantes (los coloca el protésico en el modelo).
4. Siliconas y alginato para tomar las medidas.

Existen básicamente dos técnicas de impresión:

1. Directa o de reposicionamiento: colocamos la cofia de transferencia en el implante, tomamos la impresión con silicona, y una vez retirada la cubeta, la cofia permanece en la boca del paciente. Entonces retiramos el transfer y lo unimos al análogo del implante en la impresión.
2. Indirecta o de arrastre: colocamos la cofia de transferencia en el implante osteointegrado, tomamos la impresión con silicona y la cofia se se retira junto con la impresión y queda incluida en ella.

Una vez obtenida la impresión con una cubeta abierta, la lavamos y desinfectamos con glutaraldheído, y la enviamos al laboratorio. Entonces el protésico inserta los análogos tanto del pilar como del implante que vienen en una sola pieza y vacía la impresión con yeso. Para reproducir la encía del paciente en el modelo, el protésico utiliza un simulador de tejidos blandos tipo elastómero.

A partir de aquí el protésico elabora la prótesis definitiva utilizando un articulador, un aparato de laboratorio que se usa para simular los movimientos de la boca de nuestro paciente y conseguir así fabricar la prótesis definitiva de manera eficaz y con un alto grado de calidad.

En cuanto a los pilares de transferencia, existen varios tipos dependiendo del tipo de prótesis que vayamos a confeccionar. Si es una prótesis fija, según su elaboración, tenemos tres tipos de pilares: prefabricados, sobrecolados o colados. Si vamos a fabricar una sobredentadura podemos elegir entre pilares de tipo bola o barra.

LIMITACIONES:

Se debe tener en cuenta que, según las diversas condiciones previas (entre las que destaca la cantidad y calidad de su hueso, y la vecindad de estructuras anatómicas importantes que podrían resultar dañadas por la colocación de los implantes), no siempre es posible alcanzar estos dos fines de forma absoluta.

La falta de hueso puede obligar, en ocasiones, a situar los dientes alejados de la encía, obligando a reproducir artificialmente una especie de encía que, por razones de higiene, debe quedar separada de sus verdaderas encías por unas columnas metálicas ancladas a los implantes (prótesis híbridas). En estos casos, aunque la cobertura por los labios permite dar una apariencia estética normal, el interior de la boca no es el natural.

Además es importante destacar que la pérdida de hueso (reabsorción) que se produce después de la pérdida del diente propio no se recupera cuando se colocan los implantes y la prótesis fija implantosoportada. El hundimiento que a veces se aprecia en el labio superior, en la zona canina o en otras localizaciones debido a la pérdida de hueso, no se solucionará completamente de esta forma.

INSTRUCCIONES DE MANEJO, CUIDADO Y MANTENIMIENTO:

Para el éxito completo del tratamiento es imprescindible su colaboración, cumpliendo meticulosamente las normas de higiene y cuidado de sus prótesis.

Para conseguir un buen funcionamiento, deberá seguir detenidamente las siguientes Instrucciones de Manejo, Cuidado y Mantenimiento, que le facilitarán el empleo de los elementos protéticos de su tratamiento e incrementarán su duración en condiciones apropiadas.

·         Adaptación y acostumbramiento:

Tras la colocación de la prótesis precisará de un período variable de tiempo para habituarse a la nueva situación.

Podrán notar los siguientes síntomas leves, de fácil y rápida recuperación:

1.    Sensación de presión. Se puede apreciar cuando se coloca por primera vez la prótesis sobre los implantes. Irá remitiendo espontáneamente.

2.    Dificultad para pronunciar determinados sonidos: Es aconsejable que lea en voz alta frente a un espejo y se escuche. De esta forma en poco tiempo adquirirá un habla clara y fluida.

3.    Sensación de ocupación o cuerpo extraño que desaparecerá por sí sola debido a que la lengua y las mucosas se adaptarán al espacio de la nueva situación.

4.    Ligero y transitorio aumento de la cantidad de saliva.

5.    Mordisqueo de mejillas y de lengua.

6.    Es posible que note un ligero cambio en su apariencia y expresión derivado de su rehabilitación, en pocas semanas se acostumbrará a su nueva imagen.

·         Recomendaciones: Los dientes naturales tienen una gran capacidad de discriminar la fuerza que se ejerce con ellos, debido a que a su alrededor poseen unas estructuras formadas para este fin. Pero dichas estructuras no existen en los implantes y, por lo tanto, es posible llegar ejercer una fuerza masticatoria muy elevada sin que usted pueda controlarla bien. Por ello deberá empezar a masticar alimentos no demasiado duros, para ir acostumbrándose poco a poco a las nuevas y engañosas sensaciones.

·         Cuidados e higiene: El éxito y la duración del tratamiento dependerá de que usted cumpla con unas normas de higiene específicas para su prótesis que en un principio pueden parecer algo complicadas, pero que con el tiempo llegarán a ser un hábito fácil de llevar a cabo. Deberá tener en cuenta que su prótesis consta de:

1.    Prótesis (fija, sea cementada o atornillada)

2.    Pilares

Para el cuidado de la prótesis:

·         La prótesis se limpiará mediante cepillos dentales convencionales de la misma forma que limpia sus dientes, por la parte que se ve, es decir, del lado de las mejillas y labios y del lado del interior de la boca. 

·         El lado que no se ve, es decir, el que queda hacia la encía, podrá limpiarse con una seda dental especial provista de un extremo duro (como el Superfloss®),o con cepillos interproximales cuando hay suficiente espacio para ellos (como ocurre con las prótesis híbridas). 

·         Las pastas dentales serán preferiblemente sin flúor o de bajo contenido en este elemento (porque daña la cerámica),

Para el cuidado de los pilares:

·         Los pilares son muy importantes. La unión del pilar con la encía se ha de limpiar siempre, pues es aquí donde se produce un mayor acumulo de bacterias y de restos alimenticios. Para ello existen cepillos especiales, llamados interproximales, que son de grosor variable. 

·         También son recomendables los irrigadores dentales para eliminar los restos que no han podido quitarse mediante el cepillado.

·         Se recomienda el uso de colutorios o geles de clorhexidina al 0.2 %, en caso de inflamación de las encías.

Revisiones e incidencias:

Es fundamental que cumpla con el programa de citas de revisión que le proponemos, en las cuales se le harán una serie de comprobaciones que tienen por objeto observar el funcionamiento correcto de su prótesis y el estado de los tejidos bucales.

En general, a falta de otras instrucciones, le realizaremos las siguientes revisiones: a la semana de haber sido colocada la prótesis, al mes y a los tres meses. Las siguientes revisiones serán trimestrales durante el primer año, y semestrales en lo sucesivo.

En este tipo de prótesis se pueden dar los siguientes problemas:

·         Inflamación de la encía que rodea a los implantes.

·         Dolor

·         Aflojamiento de la prótesis: Pude ser porque los tornillos de fijación se hayan desatornillado, soltado o, incluso roto (raro).

·         Fractura de dientes

·         Fractura de la prótesis.

TRABAJO DE RECOPILACIÓN ENTREGADO EN 2013 EN LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA USM